输尿管结石

泌外医生临床case通讯第九期


北京主治酒渣鼻医院 http://m.39.net/pf/a_8733714.html
目录

I.责任编辑按

II.临床新知

如何把PCNL做成常规日间手术?

III.临床Q&A

“小镜子大通道”——复杂肾结石的“3安”治疗

IV.病例实践

1.远端肾小管酸中毒dRTA肾结石的诊治

2.PCNL处理马蹄肾肾结石

3.开放手术在输尿管结石中的应用思考

总编辑李毅宁

本期责辑王加良

编委(按姓氏笔画)

王一勇王加良庄伟刘维辉苏学锋

张建育陈东陈国锋陈俊毅陈雅秋

郭一泓黄思淮潘振良穆鑫

1责任编辑按

再过几天就是十二节气的冬至,冬至到了,唯有饺子和汤圆不可辜负。无独有偶,今天的cas通讯也给大家带来一道「硬菜」——结石专题。

广州医院雷鸣教授为大家详细解读「如何安全高效将PCNL做成日间手术」,缩短病人住院时间和经济费用。广州医院钟东亮教授带来「远端肾小管酸中毒致泌尿系结石」的病例,分析结石成因及提出临床诊疗预防措施。

福建医院高星健医生带来「PCNL处理马蹄肾肾结石」,为我们呈现特殊肾结石的精湛处理技巧。

福建医院庄伟副主任医师为我们阐述「基于复杂性肾结石的小镜子大通道」理念,简明而实用。福建医院郭一泓副主任医师分享「开放式输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石」,为输尿管结石腔内治疗失败提供一个诊疗思路。

在此衷心感谢几位主任对本期临床cas通讯的大力支持!

窗有老梅朝作伴,山留残雪夜看书。

古人凌寒仍坚持读书,如今得益于科技进步,我们在被窝里拿着手机就能学习。本期阅读每部分内容大概耗费3~5分钟,一起来分享这道「硬菜」吧!

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临床新知

新理念,新技术,新方法集萃

雷鸣教授广州医院

如何把PCNL做成常规日间手术

尽管PCNL手术已经发展为泌尿外科最常规的手术之一,但是PCNL仍然是一个风险较高的手术。术前尿路感染没有控制,术后发热和脓毒血症就有可能出现;术中没有建立理想的穿刺点,可能会在建立通道和碎石取石过程中引起严重的出血;术后感染、肾周脏器损伤、隐性出血等问题也考验医生的判断力和处理能力。

虽然存在诸多风险和不确定性,这些依然未能阻止把PCNL做成日间手术。笔者回顾广州医院的经验,将日间PCNL的要点简述如下。

1.病人的选择:适合日间PCNL的患者,应该是能充分理解和配合的患者;身体状况总体比较好的患者;上尿路结石复杂程度相对较轻,手术风险相对较小,预期通过一次手术能够达到取石目的患者。高龄体弱估计麻醉和手术后身体恢复较慢的患者,术前合并难以有效控制的尿路感染,结石复杂估计取石难度大和术后并发症较多的患者,不能很好配合的患者等,不应推荐进行日间PCNL。

2.术前准备:手术前应该详细讲解日间手术的流程、风险和医疗报销等问题。应该同住院患者一样完善术前检查。因日间手术患者住院时间短,应采纳更为严格的经皮肾镜取石手术前准备标准,合并的尿路感染、高血糖、高血压等应较好地控制。

3.手术过程:经皮肾镜取石手术以气管内全麻最佳,也可以选择椎管内麻醉。超声、X线或者联合定位PCNL均可行。无论何种定位方式,均要求精准地肾盏穹窿部穿刺。肋骨上穿刺非禁忌,但第12肋下穿刺建立通道,术后疼痛和胸膜损伤的问题更少。较小的经皮肾通道往往肾实质损伤相对较轻,F18及以下的通道能满足取石和快速康复的要求,SMP较小的通道更宜于选择tublss。术中要注意保持肾内低压,减少术中术后感染性并发症。碎石取石过程中,注意粘膜和肾实质的保护,损伤降低可以减少术后出血问题。通常会放置输尿管内支架管,tublss可以减少术后疼痛并利于患者早期下床活动,此时术者需要判断结石清除情况、肾脏损伤和通道出血情况。

4.术后管理:术后患者能够按时下床自主活动、无并发症、复查结果理想、能够承担出院风险并能及时就医的可以按日间手术出院。其他术后患者可安排延长住院时间。

总之,认真地选择、理想的手术和恰当的术后处理,日间PCNL是安全可行的。

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临床QA

立足临床实际,直面棘手问题,提出有效措施

庄伟副主任医师福建医院

Q:“小镜子大通道”理念在复杂肾结石治疗中的优势有哪些?

A:复杂肾结石往往结石负荷大,感染风险高,出血可能大,给临床治疗带来困难。PCNL近年来已成为复杂肾结石外科手术的标准治疗。但如何「安心、安全、安逸」地为复杂肾结石实施PCNL呢,我们认为「小镜子大通道」理念值得运用。

所谓的「小镜子大通道」,指的是采用镜鞘比较小的器械组合来达到手术目的,我们经常采用的是外径11.5Fr的新款Wolf李逊镜搭配22Fr或24Fr的Pl-away鞘来为患者施行PCNL。

其优势有三:1、进水快,视野清晰。即使术中遇见棘手的大出血,足量灌注下也能镜野清晰,减少误损伤同时,快速处理结石;2、流出畅,肾内压低。足够小的镜鞘比,保证冲洗液绝对回流通畅,肾内压明显降低,大大减少水外渗、液体吸收以及脓毒血症危险;3、取石效率高。可以置入普通的气压弹道碎石杆,快速粉碎大而硬的一水或二水草酸钙结石,将近1cm的碎石可通过24Fr的标准通道冲出,取石效率高。

在精准穿刺的辅助下,相比20Fr以下的微通道,22-26Fr的标准通道并不增加出血的风险,已获得多项研究证实。传统的肾镜多为18Fr,同标准通道搭配,镜鞘比尚不够小,虽然进水量更大,但流出却不够通畅。操作时间一长,往往有水外渗明显,皮肾距离拉长;肾内压容易超过30mmHg,增加感染甚至脓毒血症风险。这几年新兴的钬激光碎石以及超细经皮肾镜,在处理复杂的鹿角石往往费时费力。连接负压吸引装置的新型鞘管固然优势明显,但囿于有限的医疗资源,许多中心无法配备。

因此,我们认为,以「小镜子大通道」的理念优势组合手头相应器械,完全可以在复杂肾结石的治疗中取得良好效果。即使感染风险高的结石,术者也能「安心、安全、安逸」地开展微创手术。

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病例实践

疑难病例,复杂病例,手术技术的探讨

Cas

01

远端肾小管酸中毒肾结石的诊治

钟东亮教授广州医院

远端肾小管酸中毒是指远曲小管和集合小管泌H+受损,Na-H+交换减少,Na-K+交换过多,导致酸中毒、低钾血症和低钠血症;骨质在酸性环境中持续脱钙,尿液中钙离子浓度增加,形成高尿钙症。此外,近端小管泌H+代偿性增加,导致枸橼酸重吸收增加,尿液中枸橼酸浓度减少,由于枸橼酸盐具有强效抑制钙结晶聚集成结石的能力,进而导致肾钙化及肾结石形成。

病史简介

女性患者,47岁,因「反复双侧腰酸腰痛6年余」入院。6年来行多次行PCNL。既往干燥综合征病史,长期口服地塞米松。实验室检查:尿常规提示尿PH↑,尿钙↑,尿枸橼酸含量↓;生化示提示低钾↓,CO2CP↓,血气提示HCO3-↓,碳酸氢钠负荷试验阳性。影像学表现:结石排列于集合系统外周,呈放射状,结石均不分布在椎体或集合系统内。(区别于海绵肾肾结石)。

诊断考虑:1.双肾多发结石;2.远端肾小管酸中毒;3.泌尿系感染;4.干燥综合征;5.双侧PCNL术后。

予以抗感染后行右肾PCNL,术后口服枸橼酸氢钾。术中清除集合系统内结石后可见结石残渣广泛粘附及镶嵌于肾盏肾盂粘膜表面(如视频)。术后结石成分分析提示:碳酸磷灰石(主要成分)、磷酸镁铵石(次要成分)。复查KUB如下所示。

病例讨论

诊断依据患者入院后查尿常规提示尿PH↑,尿钙↑,尿枸橼酸含量↓;生化示提示低钾↓,CO2CP↓,血气提示HCO3-↓,碳酸氢钠负荷试验阳性,故可诊断为远端肾小管酸中毒。患者存在长期反复发作的结石病史,伴有干燥综合征的自身免疫性疾病。CT可见结石紧贴肾盏表面生长,并几乎遍布各个肾盏。肾镜直视检查可见结石为金黄色,结石残渣广泛粘附及镶嵌于肾盏肾盂粘膜表面。结合以上两点考虑诊断为远端肾小管酸中毒性肾结石。

临床特点

病理表现磷酸钙结石嵌入髓质小管及肾乳头管(Bllinis小管)。肾间质明显的出现纤维化,以及肾实质内沉淀物聚集区域(如下图)。

(sourc:Rnalhistopathologyofston-formingpatintswithdistalrnaltubularacidosis)

治疗策略

1.治疗目的:远端肾小管酸中毒性肾结石是一种代谢性疾病,治疗目的在于纠正酸血症以减少骨骼释放磷酸钙,降低尿钙及尿磷酸盐排出率,增加尿枸橼酸的排出,以防止结石再发。

2.外科处理:对于负荷量较大的复杂性结石,PCNL仍然是重要的治疗手段,肾镜能清晰探查各个肾盏,高效清除结石。对于负荷量较小的肾结石,其他治疗手段如ESWL、输尿管软镜和SMP等,也是有效的补充。但在肾小管酸中毒肾结石病例中,正如手术视频中看到,结石残渣布满整个肾集合系统粘膜,单纯依靠外科手段仍然无法将所有结石残渣全部清除,导致结石极易反复发作。所以,假如患者没有出现明显腰痛,反复发热及血尿,肾功能损害,泌尿系梗阻等,可以先行使用内科手段来抑制结石进展。

3.口服枸橼酸盐:对严重酸中毒患者,应静脉滴注碳酸氢钠,待病情稳定后再改口服枸橼酸钾(60tomEq/d)。但枸橼酸钾服用量过大,可出现高钾血症,并发如恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。因此,口服枸橼酸钾治疗肾小管酸中毒需要动态复查血液中碳酸氢盐的浓度和电解质(如生化或血气),尿液中枸橼酸浓度和PH值,目标是使血液中碳酸氢盐浓度升到正常范围的下限,尿PH介于7.0~7.2,并根据情况及时调整服用剂量,以防高血钾或者肾功能衰竭出现。

4.补钙及纠正骨质疏松:有低钙搐搦及骨病者,可给予补钙及维生素D,还可给予苯丙酸诺龙,以纠正骨质疏松,促进骨质生长。有研究表明噻嗪类利尿剂有利于降低尿钙浓度,帮助维持骨密度。因此,可以对骨密度偏低的患者加用噻嗪类利尿剂。

Cas

02

PCNL处理马蹄肾肾结石

高星健福建医院

马蹄肾肾结石是临床最常见的一种融合肾畸形,多为两肾下极横越中线、多在脊柱前方融合成峡部,输尿管与肾盂高位连接,伴有肾旋转不良,肾脏和输尿管常朝向前方。由于正常肾脏「房间」空间分布结构变异,给临床处理结石结石产生一定困难。

病例简介

病史:69岁男性,20余年前因间歇性双侧腰痛于外院B超提示「双肾结石」。20天前双侧肾绞痛加剧,左侧为甚,伴寒战高热,就诊外院行泌尿系CT提示「双肾多发结石、左输尿管上段结石并积水、马蹄肾」,同时合并败血症,予积极抗感染、左输尿管内置双J管术后病情好转转住我科。体格检查:双肾区无异常隆起,肋脊角无压痛,双肾区叩痛(+),双输尿管走行区无压痛,外生殖器发育正常。

辅助检查:

血常规:WBC9.53X10^9/L↑

NE78.9%↑,HGBg/L↓

PLTX10^9/L↑。

尿常规:WBC3+、隐血+、蛋白+、亚硝酸盐-。

BUN7.34mmol/L↑,Cr.9umol/L↑,

UA.4umol/L。

血电解质、尿培养、PTH、心电图、胸片等均大致正常。

泌尿系CT平扫+三维重建:1.马蹄肾;2.双侧肾盂、肾盏多发结石并肾盂扩张积水;3.左输尿管上段结石,左输尿管内见D-J管影;4.左肾囊肿;5.双肾周炎性渗出。

诊断:马蹄肾、双肾结石并双肾积水、左输尿管上段结石、左输尿管D-J管置入术后、左肾囊肿、泌尿系感染、肾功能不全。

病史讨论

本病例为马蹄肾合并双侧上尿路结石、肾功能不全以及泌尿系感染,诊断明确。在充分控制感染的基础上,结合患者年龄、结石大小及位置、梗阻情况以及处理的难易程度,选择先行左侧PCNL术,择期再行另一侧的PCNL术。

第1次手术情况及术后恢复情况:

全身麻醉后,取膀胱截石位,拔除左侧原留置的双J管后逆行置入F7输尿管导管,留置尿管后改俯卧位。在B超引导下选择左侧第11肋间腋后线穿刺左肾后组中盏,在导丝引导下筋膜扩张器分步扩张至F20扩张鞘后进行碎石,术中可见左肾盂肾盏扩张积水明显,结石呈黄褐色质硬,主要位于左肾下盏及左输尿管上段,仔细寻找峡部、各肾盏、肾盂、输尿管上段未见残石,超声及X线下见结石取净,留置F7双J管及F18左肾造瘘管后结束手术。术后1周拔除左肾造瘘管后出院调养,术后2月复查KUB结果见下图。

第2次手术情况及术后恢复情况:

经过近2个月的调理,患者行右侧结石手术,同样才用全麻下俯卧位的PCNL方式。留置右侧输尿管导管后,在B超引导下选择右侧12肋下腋后线穿刺右肾后组中盏含石盏,在导丝引导下筋膜扩张器分步扩张至F20扩张鞘后进行碎石,术中可见右肾结石较分散,经该穿刺通道镜下无法到达部分含石盏,超声及X线下见一约4mm大小结石残留,仔细寻找镜下均无法找到残留结石,留置F7双J管及F18右肾造瘘管后结束手术,手术过程顺利,术后1周拔除肾造瘘管后出院调养,术后1月及术后半年复查KUB结果见下图。

马蹄肾肾结石因肾脏位置较正常低,肾上极更靠后外侧,故穿刺时穿刺点位置可考虑肾上极入路,多从背部经肾上盏或中盏入路,同时建议在超声引导下精准穿刺。

由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接,UPJ处成坡状,肾盏漏斗部狭长,输尿管受压引起尿液引流不畅,容易继发尿路感染,并造成术后残石很难自行排出,尤其是肾下盏结石,所以手术中应尽量清除所有结石,必要时进行多通道碎石取石术。

Cas

03

开放手术在复杂输尿管结石中的应用

郭一泓副主任医师福建医院

随着腔内技术的不断发展,开放输尿管切开取石越来越少运用于临床。但对于较为复杂的输尿管结石,合并解剖结构病变者,它仍然具高效、简洁的特点。本例系一嵌顿性输尿管结石,因患者合并脊柱侧弯畸形,造成输尿管UPJ处被周围组织牵拉成角,使结石处理变得复杂,腔内治疗过程曲折,最后采用开放输尿管切开取石达到临床效果,值得思考和总结。

病例简介

病史

66岁女性,以「反复左侧腰部疼痛不适4天」为主诉入院。查体:脊柱向右侧畸形侧弯,双肾区无隆起,左侧肾区轻度叩击痛。影像学检查如下图。

诊断

1.左侧输尿管上段结石并左肾积水;2.左多发肾结石;3.脊柱胸腰段“S”型畸形侧弯;4.中度非特异性肺通气功能障碍。

处理

一期俯卧位行左侧PCNL术,术中处理肾下盏结石后,寻找输尿管开口困难,无法进入左输尿管上段,遂放置造瘘管后,改为平卧位行左侧输尿管镜检查,泥鳅导丝引导下缓慢进境,可见左侧输尿管上段狭窄,近结石处扭曲严重近直角,无法继续进境,留置双J管拟二期手术。2周后患者再次办理住院,完善相关检查,影像学资料如下。

双J管扩张满2周,拔除双J管后行输尿管软镜镜检术,术中置输尿管软镜鞘至输尿管上段时受阻,软镜直视下可见近结石处输尿管扭曲明显、成角大、近水平位无法进境。结合患者身材小、脊柱侧弯,考虑后腹腔镜空间受限、分离难度大,决定行开放式输尿管切开取石术。

术中发现左肾、输尿管周围黏连严重,解剖结构异常,输尿管结石被包裹于输尿管上段,行输尿管切开取石术,结石大小约1cm×0.8cm,留置双J管后缝合输尿管,后腹腔放置引流管一条,术后患者一般情况良好。

病例讨论

患者诊断明确,首次住院时,考虑PCNL对于大体积的结石、嵌顿性的输尿管上段结石是十分有效的微创方法,我们选择了PCNL作为治疗手段,但治疗失败了,考虑:输尿管导管无法越过结石,从而无法为PCNL提供一个导向的作用;输尿管近UPJ处走行异常,成角以及压迫导致肾盂输尿管连接部狭小且位置异常,导丝无法顺利通过。

预置双J管2周,可在一定程度上扩张输尿管。但第二次手术,术中镜检发现左侧输尿管上段近结石处输尿管仍弯曲畸形,考虑脊柱侧弯牵拉周围组织同时牵拉输尿管向对侧偏移,输尿管管腔在侧弯位置成角,结石形成和输尿管成角后狭窄有相关可能,可以看到,脊柱侧弯合并输尿管结石的患者结石基本都位于侧弯处。

此患者最终选择开放式输尿管切开取石术,术中也证实,左输尿管的位置更加靠近脊柱,周围黏连明显,考虑长期炎症所致;分离难度大,开放手术较经后腹腔镜下输尿管切开取石在暴露方便可能更有优势。

此病例,泌尿外科腔内治疗的手段我们都有尝试,但均以失败告终;这提示我们在临床工作中,结石的处理可能面临着许多的不确定因素,对于像本文中的老年患者,左输尿管结石嵌顿梗住,同时有脊柱侧弯,我们应该结合影像学资料,充分评估,可能从一开始输尿管切开取石就是更好的选择。

往期回顾:第八期第七期第六期

欢迎来稿

主办:福建医院泌尿外科

来稿邮箱:doc_jlln

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