输尿管结石

一例猫水肾输尿管异位的病例分析


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作者:李彩红毛军福解传涛

输尿管异位是一种可能会造成尿失禁的远端输尿管先天性异常,相对于犬,猫较少发生。胚胎时期泌尿系统基因发生异常可导致输尿管异位。输尿管异位的诊断相对复杂,需要综合多方面考虑。本文通过对一例猫的输尿管异位并导致水肾的病例进行分析,希望为临床兽医工作者提供一定参考。

1.病例介绍

1.1基本情况

橘猫,4y+,绝育母猫,免疫、驱虫完全。病史:年6月,刚救助流浪猫,.6.30终止妊娠术;年8月,口炎,杯状病毒感染;.10.13全口拔牙

1.2临床症状

精神吃喝正常,无明显临床症状

2.检查与结果

2.1血液学检查

由表1表2可见,WBC、NEU时有升高,SAA也有一定程度升高,说明该猫机体内有一定的炎症反应。

由表3可知,该猫肾脏至少有一定损伤(至少有40%的肾脏受到损伤)

由上表可知:肾指标轻度升高,轻度肾损伤;球蛋白轻度升高,说明有一定炎症反应。

2.2影像学检查

2.2.1腹部超声

超声可见:

--左侧水肾,左侧输尿管扩张;

--膀胱背侧可见一轻度扩张的异位输尿管,后段形成一液性囊状结构,且重力侧可见强回声沉积物;

--右肾可见皮质内囊肿;

--肝、脾未见明显异常。

2.2.2静脉造影后DR

可见一侧输尿管并未开口于膀胱,而是开口于膀胱三角区的后方尿道区域,输尿管开口处可见一软组织密度结构,与超声影像相符。

2.3诊断

综合考虑实验室检查、超声、DR,印诊水肾,输尿管异位。

2.4治疗

1.12号手术摘除水肾,证实膀胱背侧可见一液性囊,与输尿管相连。

2.5病例追踪

1.17号出院

2.1复诊:相关指标均在正常范围,口服胺肾

3.讨论

3.1概述

输尿管异位是一种会造成尿失禁的远端输尿管先天性异常。可分为壁内异位和壁外异位。壁外型的输尿管异位是指输尿管完全避开膀胱。在犬大多数是壁内异位,输尿管是在正常位置进入膀胱,但是却持续在黏膜下延伸,直至尿道或阴道才出现开口,而不是像正常那样开口于膀胱三角区。猫的病例不如犬多,输尿管异位多直接开口于泌尿生殖道远端。输尿管异位常与其他泌尿生殖畸形有关,例如输尿管畸形、肾脏较小、形状异常或消失,以及阴道前庭畸形,如残留的副中肾管。

猫的输尿管异位:猫较少发生输尿管异位。一个23只猫的回溯研究发现没有品种与性别特异性,其中21只有尿失禁,13只是单侧发生,31个异位输尿管有28个是壁外型(不同于犬)。此外,有2只异位输尿管的公猫并发包茎,还有一只猫发生输尿管重复。相较于犬,猫的尿失禁需要排除是否为泌尿道上行感染。猫输尿管异位多是于尿道开口的管腔外异位,如尚未有严重水肾时,最常施行的手术是输尿管再植入术。猫的术后预后较犬良好。

下图为正常输尿管开口

胚胎时期泌尿系统基因发生异常可导致输尿管异位。输尿管异位患犬常见肾盂肾炎和膀胱炎。肾变小可能是由于肾盂肾炎、先天性发育异常或先天性膀胱疾病导致的。肾盂积水可能是由于肾盂肾炎或输尿管阻塞引起的(如狭窄或功能性开口的缺失)。输尿管积水是输尿管异位患犬最常见的泌尿生殖系统异常症状,这可能是由慢性感染、尿液排出受阻或输尿管蠕动原发性缺乏引起的。发育不全的膀胱或骨盆内膀胱可能是先天性的或继发于膀胱的充盈不足。

临床症状:连续或间断的尿失禁通常在动物年轻且无法训练排尿时被发现,但偶尔也有到老年才出现症状的案例。尿失禁可能与姿势有关,在卧姿时较严重。药物治疗对尿失禁有一定作用,并且通常是连续用药,但也可能是间歇性用药。如果是单侧异常,输尿管开口靠近三角区并且发生逆行性膀胱充盈或膀胱可以扩张成一个大的储尿器时,许多患病动物的排尿可能正常。双侧输尿管异位患犬的动物也可正常排空,但伴发间歇性滴尿现象。

流行病学:犬较猫常见,且雌性动物的诊断率高于雄性的20倍。斯凯梗、黄金猎犬与拉布拉多犬有显著较高的品种好发性。美国兽医学院的一项调查(只患犬)列出风险较高的犬种包括哈士奇、纽芬兰犬、门牛犬、西高地白梗、猎狐梗及迷你或玩具贵宾。

上图为不同类型的输尿管异位

3.2诊断

1)实验室检查

实验室检查包括CBC、血清生化检查和尿液分析(包含微生物培养)。常见并发性尿道感染。由于慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路病变或伴发先天性异常等原因,可能会出现肾功能衰退。

2)放射线显影术、透视摄影与电脑断层

有许多显影相关的技术可以检查输尿管,包括排泄式泌尿道显影、阴道膀胱显影与电脑断层。当整体泌尿道出现异常时(如形状异常、过小或没有肾脏,及输尿管积水)而怀疑输尿管异位时,要特别注意双侧远端输尿管。

排泄式尿道显影在一个18只犬的远端输尿管研究中有76%的输尿管异位确诊率,而另一个26只动物的报告中有66%可确定出输尿管异位的开口位置。需要多个侧位照、腹背位照与倾斜照去确定远端输尿管位置。排泄式尿道显影是证实输尿管异位最常用的技术,并可以用来确定其他相关的泌尿生殖系统异常(即肾盂积水、输尿管积水、膀胱发育不全、输尿管囊肿)用药前后分别进行一次X射线检查,因为壁外型异位在膀胱完全充盈前最容易诊断。然而,排泄式尿道显影并非%敏感,而且不能准确鉴别出所有的壁内型和壁外型输尿管异位。检查前应排空结肠,以提高输尿管及其末端的位置显影的可视度。膀胱充气造影可以辅助诊断输尿管异位的效果。建议显影前进行灌肠。以透视摄影检查显影效果可以评估输尿管蠕动情况与跟着尿液及显影剂流动观察远端输尿管。

图为犬排泄式泌尿道显影合并膀胱充气造影术,箭头处正常的J型远端输尿管通往膀胱

电脑断层可以多种模式检查输尿管,排除其他周边阻塞输尿管的原因,且过程较排泄式尿道显影便利。犬在排泄式尿道造影可观察到正常的J型弯曲,或又称钩状的远端输尿管。也可在输尿管进入膀胱壁的电脑断层影像看见。

3)超声波检查

超声扫描影像也可检查到膀胱颈或近端尿道的输尿管异位所继发的输尿管积水;还要评估从正常输尿管开口而来的尿液湍流,在膀胱中形成的输尿管喷射流。

一篇研究比较了14只输尿管异位犬只的放射线影像检查与超声波检查结果,其中5只为单侧发生,9只为双侧发生。研究结果显示放射线影像检查与由经验丰富的超声师的超声检查比较,其检出率并无差异(91%)。在超声波检查之前,膀胱已注满生理盐水使其中等程度扩张。这篇研究中5条被评定为正常的原因是可见膀胱输尿管交界处或输尿管喷射流。14只犬中,不论放射线影像或超声波皆无法检测出其中两条异位的输尿管。10条(43%)异位的输尿管出现肾盂或输尿管扩张并有助于诊断。其他科帮助诊断输尿管异位的超声波检查结果包括缺乏输尿管射流、可见输尿管延伸至膀胱三角区后,输尿管开口位于近膀胱三角区的尿道,以及可见输尿管开口进入前列腺尿道(2例)。

据报告,若膀胱与输尿管内尿液比重不同时,可使正常的输尿管喷射流在传统的超声波或彩色多普勒超声波下清晰可见。因此将生理盐水注入膀胱,使得膀胱内尿液比重低于输尿管内尿液将提升正常输尿管喷射流的可见度。

用超声波诊断输尿管异位有一些限制,当膀胱颈位于骨盆内时,由于骨骼的限制而无法检查。此外,在正常犬只或输尿管扩张或感染的犬只,可能都无法见到正常的输尿管喷射流。有太多原因无法以超声波检测到输尿管异位。因此通常需要标准的尿路造影、尿道造影或阴道尿道造影进行诊断。然而,并不是每一条异位的输尿管都能在这些检查中被发现。进一步检查包括数位荧光透视尿路造影,电脑断层造影以及尿道膀胱镜检查,这些临床兽医可能无法进行。因此必须谨慎考虑临床症状、实验室数据以及可用的影像技术已达到正确的诊断。

4)内视镜术

现在内视镜对阴道、尿道与膀胱检查输尿管异位是高可信度的诊断工具,可以确定输尿管异位的开口与泌尿生殖道的异常结构,如残留的副中肾管。膀胱内视镜引导进行壁内输尿管异位的雷射烧蚀。

鉴别诊断:曾接受尿失禁治疗的幼畜很多都可能患有输尿管异位。幼小动物行为性尿失禁很常见。尿失禁的其他原因包括欲望性尿失禁(与炎症或感染有关)、神经元紊乱(即上、下位运动神经原损伤或反射性共济失调)、流出道阻塞和尿道括约肌功能不全。在对老年性动物进行输尿管异位的检察前,应排除行为性、欲望性、神经元性的和激素反应性尿失禁的可能。

3.3治疗

手术矫正壁内输尿管异位需要输尿管膀胱新造口术以及由腹侧膀胱切开术露出膀胱内腔。在适当的位置做一个新的远端输尿管开口,而远端异位的输尿管则切除或结扎。完全过膀胱颈的管腔外输尿管异位则于远端结扎并植入膀胱体。

图为壁内输尿管异位时的新式输尿管切开术

图为壁外输尿管异位时使用的输尿管膀胱吻合术

3.4预后

手术结果:术后能缓解尿失禁的比例约22-59%,另外7-28%的病犬则需合并其他手术与药物如苯丙醇胺增加尿道张力才能改善失禁。动物持续尿失禁可能是膀胱颈与尿道的功能异常。

参考文献

(1)特雷莎·韦尔奇·福萨姆(THERESAWELCHFOSSLIM)主编,张海彬,林德贵,夏兆飞主译,《小动物外科学》第二版,中国农业大学出版社,

(2)RichardW.NelsonC.GuillermoCouto主编,夏兆飞,张海彬,袁占奎主译,《小动物内科学》第三版,中国农业大学出版社,

(3)DominiquePenninck,Marc-Andred’Anjou.小动物B超诊断彩色图谱[M].熊惠军主译.中国农业出版社,.6

(4)JohnS.Mattoon,ThomasG.Nykand.小动物诊断超音波第三版[M].王文彦,李东儒等.台北:台湾爱思唯雨有限公司,.10

(5)KarenM.Tobias,SpencerA.Johnston主编,张仕杰,叶力森,简基宪主译,小动物外科学

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