输尿管结石

体位在硬性输尿管镜处理上段输尿管结石的应


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输尿管结石,保守(包括ESWL手段)治疗失败,一般会改为微创手术治疗,如(软)输尿管镜或经皮肾镜取石。

一般来说,中、下段输尿管结石,硬性输尿管镜取石是绝对手术指征,这个没有什么争议。

对于输尿管上段结石,则手段趋向于多样化,硬性输尿管、软性输尿管镜、经皮肾镜统统用得上。

对我本人来说,较大的输尿管上段结石,1cm以上或大,一般会选择经皮肾镜治疗,可以取得一个较为完美的取石效果。某些情况也会采用硬(软)性输尿管镜治疗,但可能多少会有碎石块残留或漂移入肾盏内。

但对于一些较小的结石,如0.5cm左右的结石,这种结石可以用取石网篮抓取固定,或者阻石器封堵,硬性输尿管镜处理能获得一个完美的结局,特别是对于只能做硬性输尿管镜的单位,是一个很好的适应征。但是结石的漂移入肾是一个常见的问题,特别是越小的结石,漂移得越快,有时镜子还没结石,结石已经漂移入肾,逃之夭夭了。

在工作中我发现特殊体位,可以防结石漂移,或者漂移后仍可以看到结石,并用取石网篮抓取之。

做输尿管镜手术一般是截石位,这时躯干部是平卧状态。而肾脏是一个类似豌豆中部开口的器官,开口方向是内前方,平卧状态是开口向内上方,这时肾脏前组肾盏一般呈水平状态,后组肾盏多是斜向下后方。通过以下图片我们可以看到,在肾盂出口与后组肾盏有一个落差。这时如果输尿管上段结石向肾盂内漂移,会随落差落入后组肾盏,输尿管镜就看不到了,导致手术失败,需要改为软性输尿管镜、经皮肾镜、或体外碎石等手段。

图1结石落差示意(左)

图2结石落差示意(左)

遇到这种情况,我们可以考虑把患侧躯干部分向对侧倾斜大约45度,类似斜仰卧位(射箭位),这时基本上能把后组肾盏置于水平状态,这样结石漂移入肾盏也不至于立即落于视野之外,仍有机会将结石以取石网篮抓取住,以击碎并取出。患者下肢仍可摆成截石位或类似截石位,不影响术者操作。

图3斜仰卧位肾盂角度示意(左)

当然有学者将患者躯干全侧,这时肾盏内结石反而会落向肾盂出口位置,但下肢会影响术者操作。特殊情况下可以一试。

图4手术中体位(为避免某些人看到不适,作了虚化处理)

取石网篮建议选择F2左右的,这样在抓取到结石后,如果不能将结石直接拖出,仍可以进碎石器械继续碎石。碎石工具建议选择气压弹道碎石,碎石探杆1mm左右,以便可以进双操作器械。钬激光要慎重选择,因为钬激光的能量可以很容易将取石网篮打成稀烂。


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